MAKALAH GANGGUAN ARTERI KORONER
(Dengan
Dosen Pembimbing Ibu dr.
Septiana Citradewi)
Kelompok : 6
1.
Marlida
Yuliza Manjorang 12340051
2.
Made
Rauh Ratna Dewi 12340050
3.
Lilis Setiawati 12340047
4.
Melinda 12340052
PROGRAM
STUDY DIV KEBIDANAN 2012/2013
UNIVERSITAS
MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
Kata
Pengantar
Rasa syukur yang kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa berkat
kemurahan-Nya makalah GANGGUAN ARTERI KORONER ini dapat kami selesaikan sesuai yang diharapkan. Kami menyadari,
bahwa proses penulisan makalah ini masih jauh dari kata sempurna baik materi
maupun cara penulisannya. Namun demikian, kami telah berupaya dengan segala
kemampuan dan pengetahuan yang dimiliki sehingga dapat selesai dengan baik dan
oleh karenanya, kami dengan rendah hati dan dengan tangan terbuka menerima
masukan, saran dan usulan guna penyempurnaan makalah ini di kemudian hari.
Kami sadari pula, bahwa dalam
pembuatan makalah ini tidak lepas
dari bantuan berbagai pihak. Untuk itu
dalam kesempatan ini kami menghaturkan rasa hormat dan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada Ibu
dr. Septiana Citradewi selaku Dosen
pembimbing mata kuliah Ilmu Penyakit dan
kepada semua pihak yang membantu dalam pembuatan makalah ini.
Bandar Lampung, Maret 2013
Kelompok 6
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
1.1
Latar
Belakang.............................................................................................. 1
1.2
Rumusan Masalah
........................................................................................ 2
1.3
Tujuan........................................................................................................... 3
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Anatomi.............................................................................................. ...... 4
2.2 Fisiologi............................................................................................. ...... 7
2.3 Definisi............................................................................................... ...... 8
2.4 Etiologi............................................................................................... ...... 8
2.5 Faktor
Resiko.................................................................................... ...... 9
2.6 Patologis........................................................................................... ...... 11
2.7 Manefestasi
Klinis/Gejala.................................................................. ...... 12
2.8 Diagnosis........................................................................................... ...... 13
2.9 Penatalaksanaan................................................................................. ...... 16
2.10 Pencegahan....................................................................................... ...... 19
BAB III PENUTUP
3.1
Kesimpulan.................................................................................................. 22
3.2
Saran............................................................................................................. 23
DAFTAR PUSTAKA
BAB I
PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Penyakit
jantung koroner merupakan kasus utama penyebab kematian dan kesakitan
pada manusia. Meskipun tindakan pencegahan sudah dilakukan seperti pengaturan
makanan (diet), menurunkan kolesterol dan perawatan berat badan, diabetes dan
hipertensi, penyakit jantung koroner ini tetap menjadi masalah utama kesehatan.
Masalah utama pada penyakit jantung koroner adalah aterosklerosis koroner.
Merupakan penyakit progresif yang terjadi secara bertahap yaitu penebalan
dinding arteri koroner. Aterosklerosis koroner dianggap sebagai proses pasif
karena sebagian besar dihasilkan oleh kolesterol yang berada pada dinding
arteri (Yuet Wai Kan, 2000).
Penyakit jantung koroner
adalah suatu penyakit jantung
yang terutama disebabkan karena penyempitan arteri koronaria akibat proses
aterosklerosis atau spasme atau kombinasi keduanya. Manifestasi klinik PJK yang
klasik adalah angina pektoris. Angina pektoris ialah suatu sindroma klinis di
mana didapatkan sakit dada yang timbul pada waktu melakukan aktivitas karena
adanya iskemik miokard. Hal ini menunjukkan bahwatelah terjadi > 70%
penyempitan arteri koronaria. Angina pektoris dapat
muncul sebagai angina pektoris stabi (APS) dan keadaan ini bisa berkembang
menjadi lebih berat dan menimbulkan sindroma koroner akut (SKA) .PJK merupakan
sosok penyakit yang sangat menakutkan dan masih menjadi masalah baik di negara
maju maupun negara berkembang. Hasil
survei yang dilakukan. Departemen Kesehatan RI menyatakan bahwa prevalensi PJK
di Indonesia dari tahun ketahun terus meningkat. Bahkan sekarang (tahun 2000-an)
dapat dipastikan,kecenderungan penyebab kematian di Indonesia bergeser dari
penyakit infeksi kepenyakit kardiovaskular (antara lain PJK) dan degeneratif.
1.
Menurut ESC (European Society Of
Cardiology), prevalensi angina padakelompok studi populasi meningkat seiring
dengan bertambahnya usia. Untuk kelompok wanita, prevalensinya 0.1-1% pada
usia 45-54 tahun hingga 10-15% pada usia 65-74tahun. Sedangkan pada kelompok
laki-laki, prevalensinya 2-5% pada usia 45-54 tahun hingga 10-20% pada usia
65-74 tahun. Untuk itu, dapat diperkirakan bahwa 20.000-40.000 per 1 juta
populasi penduduk di Eropa mengalami angina.
2.
Menurut data Badan Kesehatan
Dunia (WHO), penyakit kardiovaskular menyebabkan 17,5 juta kematian di seluruh
dunia, tercatat bahwa lebih dari 7 juta orang meninggal akibat PJK di seluruh
dunia pada tahun 2002, angka ini diperkirakan meningkat hingga 11 juta orang
pada tahun 2020. Di Indonesia, berdasarkan data survey dari Badan Kesehatan
Nasional tahun 2001 menunjukkan tiga dari 1000 penduduk Indonesia
menderita PJK, pada tahun 2007 terdapat sekitar 400 ribu penderita PJK dan pada saat ini penyakit jantung koroner menjadi
pembunuh nomor satu di dalam negeridengan tingkat kematian mencapai 26%.
Gambaran
kasus di atas menunjukkan pentingnya penyakit ini yang belum mendapat perhatian
mengenai besarnya resiko seseorang, ketidak mampuan, hilangnya pekerjaan, dan
pada saat masuk rumah sakit. Pada dekade sekarang sejak konferensi klinis
terakhir oleh New York Heart Association atau asosiasi kesehatan New York menyatakan
subjek ini, dari sejumlah loka karya telah mengeluarkan informasi baru yang
penting mengenai penyakit ini, cara pencegahan dan kontrol. Hal ini dinyatakan
dalam besarnya perubahan yang jelas secara klinis dari PJK dan
banyaknya faktor yang mungkin relevan, besarnya jumlah pasien yang ikut,
kelompok yang akan termasuk dalam semua kasus PJK yang timbul
pada populasi umum dengan karakteristik jelas.
1.2
Rumusan Masalah
Dalam
makalah ini menjelaskan tentang :
1.
Apa Anatomi Jantung Koroner ?
2.
Apa Fisiologi Jantung Koroner ?
3.
Apa Defenisi dari Jantung Koroner?
4.
Apa Etiologi Jantung Koroner ?
5.
Apa Faktor resiko Jantung Koroner?
6.
Bagaimana Patogenesis terjadinya Jantung Koroner?
7.
Bagaimana Manifestasi knilis/Gejala Jantung Koroner?
8.
Bagaimana Diagnosis Jantung Koroner?
9.
Bagaimana Penatalaksanaan Jantung Koroner?
10. Bagaimana
Pencegahan Jantung Koroner?
1.3
Tujuan
1.
Mengetahui Anatomi Jantung Koroner
1
Mengetahui Fisiologi Jantung Koroner
2
Mengetahui Defenisi dari Jantung Koroner
3
Mengetahui Etiologi Jantung Koroner
4
Mengetahui Faktor resiko Jantung Koroner
5
Mengetahui Patogenesis terjadinya Jantung Koroner
6
Mengetahui Manifestasi knilis/Gejala Jantung Koroner
7
Mengetahui Diagnosis Jantung Koroner
8
Mengetahui Penatalaksanaan Jantung Koroner
9
Mengetahui Pencegahan Jantung Koroner
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Anatomi
A. Ruang Jantung terbagi atas empat
ruang.
a. Atrium kanan dan atrium kiri yang dipisahkan oleh
septum intratrial.
b. Ventrikel kanan dan ventrikel kiri yang dipisahkan oleh
septum interventrikular.
Atrium kanan menerima darah de-oksigen dari tubuh melalui vena kava
superior (kepala dan tubuh bagian atas) dan inferior vena kava (kaki dan dada lebih
rendah). Simpul sinoatrial mengirimkan impuls yang menyebabkan jaringan otot
jantung dari atrium berkontraksi dengan cara yang terkoordinasi seperti
gelombang. Katup trikuspid yang memisahkan atrium kanan dari ventrikel kanan,
akan terbuka untuk membiarkan darah de-oksigen dikumpulkan di atrium kanan
mengalir ke ventrikel kanan.
Ventrikel kanan menerima darah de-oksigen sebagai kontrak atrium kanan.
Katup paru menuju ke arteri paru tertutup, memungkinkan untuk mengisi ventrikel
dengan darah. Setelah ventrikel penuh, mereka kontrak. Sebagai kontrak
ventrikel kanan, menutup katup trikuspid dan katup paru terbuka. Penutupan
katup trikuspid mencegah darah dari dukungan ke atrium kanan dan pembukaan
katup paru memungkinkan darah mengalir ke arteri pulmonalis menuju paru-paru.
Atrium kiri menerima darah beroksigen dari paru-paru melalui vena
paru-paru. Sebagai kontraksi dipicu oleh node sinoatrial kemajuan melalui
atrium, darah melewati katup mitral ke ventrikel kiri.
Ventrikel kiri menerima darah yang mengandung oksigen sebagai kontrak
atrium kiri. Darah melewati katup mitral ke ventrikel kiri. Katup aorta menuju
aorta tertutup, memungkinkan untuk mengisi ventrikel dengan darah. Setelah
ventrikel penuh, mereka kontrak. Sebagai
kontrak ventrikel kiri, menutup katup mitral dan katup aorta terbuka. Penutupan
katup mitral mencegah darah dari dukungan ke atrium kiri dan pembukaan katup
aorta memungkinkan darah mengalir ke aorta dan mengalir ke seluruh tubuh.
B. Katup jantung
terdiri dari.
1. Katup Trikuspidalis
Katup
trikuspidalis berada diantara atrium kanan dan
ventrikel kanan. Bila katup ini terbuka, maka darah akan mengalir dari atrium
kanan menuju ventrikel kanan. Katup trikuspid berfungsi mencegah kembalinya
aliran darah menuju atrium kanan dengan cara menutup pada saat kontraksi
ventrikel. Sesuai dengan namanya, katup trikuspid terdiri dari 3 daun katup.
2. Katup Pulmonal
Setelah katup trikuspid tertutup, darah akan mengalir dari dalam
ventrikel kanan melalui trunkus pulmonalis. Trunkus pulmonalis bercabang
menjadi arteri pulmonalis kanan dan kiri yang akan berhubungan dengan jaringan
paru kanan dan kiri. Pada pangkal trunkus pulmonalis terdapat katup pulmonalis
yang terdiri dari 3 daun katup yang terbuka bila ventrikel kanan berkontraksi
dan menutup bila ventrikel kanan relaksasi, sehingga memungkinkan darah
mengalir dari ventrikel kanan menuju arteri pulmonalis.
3. Katup Bikuspid
Katup
bikuspid atau katup mitral mengatur aliran darah dari atrium kiri menuju
ventrikel kiri. Seperti katup trikuspid, katup bikuspid menutup pada saat
kontraksi ventrikel. Katup bikuspid terdiri dari dua daun katup.
4. Katup aorta
Katup aorta terdiri dari 3 daun katup yang
terdapat pada pangkal aorta. Katup ini akan membuka pada saat ventrikel kiri
berkontraksi sehingga darah akan mengalir keseluruh tubuh. Sebaliknya katup
akan menutup pada saat ventrikel kiri relaksasi, sehingga mencegah darah masuk
kembali kedalam ventrikel kiri.
1. Arteri Koroner
Karena Jantung adalah terutama terdiri dari jaringan otot jantung yang
terus menerus kontrak dan rileks, ia harus memiliki pasokan oksigen yang
konstan dan nutrisi. Arteri koroner adalah jaringan pembuluh darah yang membawa
oksigen dan darah kaya nutrisi ke jaringan otot jantung.
Darah meninggalkan ventrikel kiri keluar melalui aorta, yang arteri utama
tubuh. Dua arteri koroner, disebut sebagai “Kiri” dan “kanan” arteri koroner,
muncul dari awalaorta, di dekat bagian atas jantung.
2.
Vena Kava Superior
Vena kava superior adalah salah satu dari dua pembuluh darah utama yang
membawa darah de-oksigen dari tubuh ke jantung. Vena dari kepala dan tubuh
bagian atas umpan ke v. kava superior, yang bermuara di atrium kanan jantung.
3.
Vena Kava Inferior
Vena kava inferior adalah salah satu dari dua pembuluh darah utama yang
membawa darah de-oksigen dari tubuh ke jantung. Vena dari kaki dan umpan dada
rendah ke v. kava inferior, yang bermuara di atrium kanan jantung.
4.
Vena Pulmonalis
Vena paru adalah pembuluh darah mengangkut oksigen yang kaya dari paru ke
atrium kiri. Kesalahpahaman yang umum adalah bahwa semua urat membawa darah
de-oksigen. Hal ini lebih tepat untuk mengklasifikasikan sebagai pembuluh vena
yang membawa darah ke jantung.
Aorta adalah pembuluh darah tunggal terbesar di tubuh. Ini adalah kira-kira
diameter ibu jari Anda. kapal ini membawa darah yang kaya oksigen dari
ventrikel kiri ke berbagai bagian tubuh.
6.
Arteri Pulmonalis
Arteri paru adalah pembuluh darah transportasi de-oksigen dari ventrikel
kanan ke paru-paru. Kesalahpahaman yang umum adalah bahwa semua arteri membawa
darah yang kaya oksigen. Hal ini lebih tepat untuk mengklasifikasikan sebagai
pembuluh arteri yang membawa darah dari jantung.
2.2 Fisiologi
Fungsi
Jantung adalah memompa darah keparu-paru dimana darah itu memperoleh oksigen
dan seterusnya dialirkan ke seluruh badan. Fungsi utama jantung adalah
menyediakan oksigen ke seluruh tubuh dan membersihkan tubuh dari hasil
metabolisme (karbondioksida). Jantung melaksanakan fungsi tersebut
dengan mengumpulkan darah yang kekurangan oksigen dari seluruh tubuh dan
memompanya ke dalam paru-paru, dimana darah akan mengambil oksigen dan membuang
karbondioksida, jantung kemudian mengumpulkan darah yang kaya oksigen dari
paru-paru dan memompanya ke jaringan di seluruh tubuh. Pada saat berdenyut,
setiap ruang jantung mengendur dan terisi darah (diastol), selanjutnya
jantung berkontraksi dan memompa darah keluar dari ruang jantung (sistol).
Kedua atrium
mengendur dan berkontraksi secara bersamaan, dan kedua ventrikel juga mengendur
dan berkontraksi secara bersamaan. Darah yang kehabisan oksigen dan mengandung
banyak karbondioksida dari seluruh tubuh mengalir melalui 2 vena berbesar (vena
kava) menuju ke dalam atrium kanan. Setelah atrium kanan terisi darah, dia
akan mendorong darah ke dalam ventrikel kanan. Darah dari ventrikel kanan akan
dipompa melalui katup pulmoner ke dalam arteri pulmonalis, menuju
ke paru-paru. Darah akan mengalir melalui pembuluh yang sangat kecil (kapiler)
yang mengelilingi kantong udara di paru-paru, menyerap oksigen dan melepaskan
karbondioksida yang selanjutnya dihembuskan.
Darah yang kaya akan oksigen mengalir di dalam vena
pulmonalis menuju ke atrium kiri. Peredaran darah diantara bagian kanan
jantung, paru-paru dan atrium kiri disebut sirkulasi pulmoner. Darah
dalam atrium kiri akan didorong ke dalam ventrikel kiri, yang selanjutnya akan
memompa darah yang kaya akan oksigen ini melewati katup aorta masuk ke
dalam aorta (arteri terbesar dalam tubuh). Darah kaya oksigen ini
disediakan untuk seluruh tubuh, kecuali paru-paru.
2.3 Definisi
Penyakit
jantung koroner dapat terdiri dari:
1.
Angina pektoris stabil (APS) Sindroma
klinik yang ditandai dengan rasa tidak enak di dada, rahang, bahu, ,punggung
ataupun lengan, yang biasanya oleh kerja fisik atau stres emosional dan keluhan
ini dapat berkurang bila istirahat atau
dengan obat nitrogliserin.
2.
Sindroma Koroner Akut (SKA) Sindroma
klinik yang mempunyai dasar patofisiologi, yaitu berupa adanya erosi,fisur atau
robeknya plak arterosklerosis sehingga menyebabkan trombosisintravaskular yang
menimbulkan ketidakseimbangan pasokan dan kebutuhanoksigen mioka yang termasuk
SKA.
3.
Angina pektoris tidak stabil (UAP, unstable angina
pectoris), yaitu: Pasien dengan angina yang masih baru dalam 2 bulan, dimana
angina cukupberat dan frekuensi cukup sering, lebih dari 3 kali per hari.
Saat ini penyakit
jantung koroner, telah menjadi penyebab kematian utama di dunia. Fakta
membuktikan penyakit jantung koroner telah merengut nyawa sebanyak 478.000
orang pertahunnya di Amerika Serikat. Termasuk di Indonesia, penyakit jantung
merupakan penyakit yang mematikan. Survei Depkes RI mendapatkan terjadi
peningkatan kematian akibat penyakit jantung dari 9,7 % menjadi 16 %.Seperti di
maklumi penyebabnya adalah terjadinya hambatan aliran darah pada arteri koroner
yang menyuplai darah ke otot jantung. Salah satu hambatan berupa plak, dan prosesnya
memakan waktu yang amat panjang, bahkan dapat bertahun-tahun, mungkin di mulai
sejak masa muda yang seringkali memuncak menjadi serangan jantung atau
operasi pintas koroner.
2.4 Etiologi
Pria dan wanita dapat terkena penyakit jantung
koroner. Penyakit jantung koroner dapat diturunkan secara turun temurun
(keturunan). Mungkin juga merupakan perkembangan seperti pada usia lanjut dan
pembentukan paque didalam arteri yang berlangsung lama. Seorang bisa terkena penyakit jantung koroner jika
mepunyai berat badan yang berlebihan (overweight) atau seseorang dengan tekanan
darah tinggi dan diabetes. Kolesterol tinggi bisa juga menjadi penyakit jantung
koroner. Penyakit jantung koroner bersumber dari aneka pilihan gaya hidup yang
tidak sehat seperti merokok, kebiasaan makan dengan tinggi lemak dan kurangnya
olah raga.
Makanan
mempengaruhi kadar kolesterol total dan karena itu makanan juga mempengaruhi
resiko terjadinya penyakit arteri koroner. Merubah pola makan (dan bila perlu
mengkonsumsi obat dari dokter) bisa menurunkan kadar kolesterol. Menurunkan
kadar kolesterol total dan kolesterol LDL bisa memperlambat atau mencegah
berkembangnya penyakit arteri koroner.
Penyakit
arteri koroner bisa menyerang semua ras, tetapi angka kejadian paling tinggi
ditemukan pada orang kulit putih. Tetapi ras sendiri tampaknya bukan merupakan
faktor penting dalam gaya hidup seseorang.
2.5 Faktor
Resiko
Menurut “American
Heart Asosiation”, faktor risiko dapat dibagi menjadi tiga golongan besar
yaitu:
A. Faktor
Risiko Utama (major risk factor),
Yaitu factor risiko yang diyakini
secara langsung meningkatkan risiko timbulnya PJK : seperti kadar kolesterol
darah yang abnormal, tekanan darah tinggi atau hipertensi dan merokok.
1. Kadar Kolesterol Tinggi.
Penyebab
penyakit jantung koroner adalah endapan lemak pada dinding arteri koroner, yang
terdiri dari kolesterol dan zat buangan lainnya. Untuk mengurangi risiko penyakit jantung koroner,
harus menjaga kadar kolesterol dalam darah. Kolesterol adalah senyawa lemak
kompleks yang secara alamiah dihasilkan tubuh dan bermanfaat bagi pembentukan
dinding sel dan hormon. Dua pertiga kolesterol diproduksi oleh hati (liver),
sepertiga lainnya diperoleh langsung dari makanan. Kolesterol diedarkan dalam
darah melalui molekul yang disebut lipoprotein. Ada dua jenis lipoprotein,
yaitu low-density lipoprotein (LDL), and high-density lipoprotein (HDL).
LDL mengangkut
kolesterol dari hati ke sel-sel tubuh. HDL berfungsi sebaliknya, mengangkut
kelebihan kolesterol ke hati untuk diolah dan dibuang keluar. LDL yang
berlebihan dapat menyebabkan penumpukan kolesterol pada dinding arteri sehingga
disebut “kolesterol jahat”. Kadar LDL yang optimal adalah 100- 129 mg/dL.
Kelebihan LDL menyebabkan HDL “kewalahan” membuang kolesterol yang berlebih.
Total kolesterol yang dianjurkan (HDL + LDL) adalah di bawah 200 mg/dL (border
line = 240).
Tekanan darah
tinggi menambah kerja jantung sehingga dinding jantung menebal/kaku dan
meningkatkan risiko penyakit jantung koroner.
Ada dua
pengukuran tekanan darah. Tekanan sistolik adalah tekanan darah yang memancar
dari jantung ke seluruh tubuh. Tekanan diastolik adalah tekanan darah yang
kembali mengisi jantung. Secara umum orang dikatakan menderita hipertensi bila
tekanan darah sistolik/diastoliknya di atas 140/90 mmHg.
3. Trombosis
Trombosis adalah gumpalan darah pada arteri
atau vena. Bila trombosis terjadi pada pembuluh arteri koroner, maka berisiko
terkena penyakit jantung koroner. Trombosis biasanya berada pada dinding
pembuluh yang menebal karena aterosklerosis. Merokok meningkatkan risiko
trombosis hingga beberapa kali lipat.
B.
Faktor Risiko Tidak Langsung (contributing risk factor),
Yaitu faktor risiko yang dapat di
“asosiasikan” dengan timbulnya PJK. Hubungan antara faktor-faktor tersebut
dengan PJK sering kali bersifat tidak langsung. Termasuk dalam golongan ini
adalah Diabetes Melitus, kegemukan, tidak
aktif dan stress
Diabetes
meningkatkan risiko penyakit jantung koroner, terlebih bila kadar gula darah
tidak dikontrol dengan baik. Dua pertiga penderita diabetes meninggal karena
penyakit jantung dan gangguan kardiovaskuler lainnya.
2.
Kegemukan.
Kegemukan (obesitas) meningkatkan risiko
tekanan darah tinggi dan diabetes. Orang yang kegemukan juga cenderung memiliki
kadar HDL rendah/LDL tinggi.
C.
Faktor Risiko Alami
Faktor risiko
dapat pula digolongkan menjadi factor risiko yang dapat diperbaiki atau bahkan
dihilangkan, yaitu yang tersebut pada butir a dan b. Sedangkan golongan lain
yaitu faktor risiko yang tidak dapat diperbaiki atau diubah, yaitu faktor
risiko tersebut pada butir c. Jenis ini
terdiri dari keturunan, jender, dan usia.
1. Usia
Risiko penyakit
jantung koroner meningkat seiring usia. Semakin tua, semakin menurun
efektivitas organ-organ tubuh, termasuk sistem kardiovaskulernya. Lebih dari 80
persen penderita jantung koroner berusia di atas 60 tahun. Laki-laki cenderung
lebih cepat terkena dibandingkan perempuan, yang risikonya baru meningkat
drastis setelah menopause.
2. Keturunan.
Risiko lebih
tinggi bila orang tua juga terkena penyakit jantung koroner, terlebih bila
mulai mengidap di usia kurang dari 60 tahun.
2.6 Patologis
Batasan aliran darah ke jantung
menyebabkan iskemia (sel kelaparan sekunder kekurangan oksigen) dari sel-sel
miokard. Sel miokard mungkin mati karena kekurangan oksigen dan ini disebut
infark miokard (biasa disebut serangan jantung). Hal ini menyebabkan kerusakan
otot jantung, kematian otot jantung dan kemudian miokard tanpa pertumbuhan
kembali jaringan parut otot jantung. Kelas tinggi kronis stenosis arteri
koroner dapat menyebabkan iskemia transien yang mengarah pada induksi aritmia
ventrikel, yang dapat mengakhiri fibrilasi ventrikel ke menyebabkan kematian.
Infark miokard biasanya hasil dari oklusi
mendadak arteri koroner ketika pecah plak, mengaktifkan sistem pembekuan dan
ateroma-gumpalan interaksi mengisi lumen arteri ke titik penutupan tiba-tiba.
Penyempitan lumen arteri jantung sebelum penutupan tiba-tiba sering tidak
parah, menurut penelitian klinis selesai pada akhir 1990-an dan menggunakan
pemeriksaan IVUS dalam waktu 6 bulan sebelum serangan jantung. Kejadian yang
menyebabkan pecah plak tidak dipahami meskipun banyak teori. Infark miokard ini
hampir tidak pernah disebabkan oleh kejang sementara dinding arteri occluding
lumen, kondisi juga berhubungan dengan plak ateromatosa dan CAD.
CAD dikaitkan dengan merokok, diabetes
hipertensi. Sebuah
riwayat keluarga CAD awal adalah salah satu prediktor kurang penting dari CAD.
Kebanyakan dari asosiasi keluarga dari penyakit arteri koroner berhubungan
dengan kebiasaan diet umum. Skrining untuk CAD termasuk mengevaluasi
lipoprotein high-density dan low-density (kolesterol) dan tingkat trigliserida.
Meskipun tekan banyak, sebagian besar faktor risiko alternatif termasuk
homocysteine, C-reaktif protein (CRP), Lipoprotein (a), kalsium koroner dan
analisis lipid yang lebih canggih telah menambahkan sedikit jika ada nilai
tambahan untuk faktor risiko konvensional merokok, diabetes dan hipertensi.
2.7 Manefestasi
Klinis/Gejala
Yang umum menurut American Health
Assosioation (AHA) adalah sebagai berikut:
1. Tidak ada
simtom. Banyak dari mereka yang mengalami PJK tidak merasakan ada sesuatu yang
tidak enak atau tanda-tanda suatu penyakit. Dalam kedokteran kondisi ini
disebut silent ischernia. Mereka yang berpenyakit diabetes amat rentan terhadap
silent ischemia.
2. Angina.
Formalnya disebut angina pectoris. Angina umumnya ditunjukkan dengan sakit dada
sementara sewaktu melakukan gerakan fisik atau olahraga. Mungkin merasa tekanan
atau sesak di dada, seolah-olah seseorang sedang berdiri di dada. Rasa sakit,
yang disebut sebagai angina, biasanya dipicu oleh tekanan fisik atau emosional.
Hal itu biasanya hilang dalam beberapa menit setelah menghentikan aktivitas
yang menyebabkan tekanan. Pada beberapa orang, terutama perempuan, nyeri ini
mungkin sekilas atau tajam dan terasa di perut, punggung, atau lengan.
3. Angina tidak
stabil (unstable angina). Sakit dada yang tiba-tiba terasa sewaktu dalam
keadaan istirahat atau terjadi lebih berat secara tiba-tiba. Jika jantung tidak
dapat memompa cukup darah untuk memenuhi kebutuhan tubuh, dapat mengalami sesak napas atau kelelahan
ekstrem tanpa tenaga
4. Serangan
jantung. Bila aliran darah ke pembuluh arteri koroner terhalang sepenuhnya
terjadilah serangan jantung atau myocardial infarction (MI). Jika arteri
koroner menjadi benar-benar diblokir, mungkin mengalami serangan jantung.
Gejala klasik serangan jantung termasuk tekanan yang menyesakkan dada dan sakit
pada bahu atau lengan, kadang-kadang dengan sesak napas dan berkeringat. Wanita
mungkin kurang mengalami tanda-tanda khas serangan jantung dibanding laki-laki,
termasuk mual dan sakit punggung atau rahang. Kadang-kadang serangan jantung
terjadi tanpa ada tanda-tanda atau gejala yang jelas.
2.8 Diagnosis
Dokter akan bertanya tentang riwayat kesehatan,
melakukan pemeriksaan fisik dan tes darah rutin. Ia mungkin menyarankan satu
atau lebih tes diagnostik juga, termasuk:
1) Elektrokardiogram
(EKG)
Elektrokardiogram
mencatat sinyal listrik ketika mereka bergerak melalui jantung. EKG sering
mengungkapkan bukti dari serangan jantung sebelumnya atau dalam perkembangan.
Dalam kasus lain, Holter monitoring mungkin disarankan. Dengan EKG jenis ini, pemakaian
monitor portabel selama 24 jam saat menjalani aktivitas normal. Kelainan
tertentu mungkin menunjukkan aliran darah tidak memadai untuk jantung.
2) Echocardiogram
Ekokardiogram
menggunakan gelombang suara untuk menghasilkan gambar jantung. Selama ekokardiogram,
dokter dapat menentukan apakah semua bagian dari dinding jantung berkontribusi
biasa dalam aktivitas memompa jantung. Bagian yang bergerak lemah mungkin telah
rusak selama serangan jantung atau menerima terlalu sedikit oksigen. Ini
mungkin menandakan penyakit arteri koroner atau berbagai kondisi lain.
3) Foto
rontgen dada
Dari foto
rontgen dada dokter dapat melihat ukuran jantung, ada tidaknya pembesaran. Di
samping itu dapat juga dilihat gambar paru. Kelainan pada koroner tidak bias
dilihat dari foto rontgen dada ini. Dari ukuran jantung dapat dinilai apakah
seorang penderita sudah berada pada PJK lanjut. Mungkin saja PJK lama yang
sudah berlanjut pada payah jantung. Gambarannya, biasanya jantung terlihat
membesar.
4) Pemeriksaan
Laboratorium
Dilakukan untuk mengetahui kadar kolesterol darah dan
trigliserida sebagai faktor resiko. Dari pemeriksaan darah juga dapat diketahui
ada tidaknya serangan jantung akut dengan melihat kenaikan enzim jantung.
5)
Treadmill
Dalam Kamus Kedokteran Indonesia
disebut jentera, alat ini digunakan untuk pemeriksaan diagnostic PJK. Berupa
ban berjalan serupa dengan alat olahraga umumnya, namun dihubungkan dengan
monitor dan alat rekam EKG. Prinsipnya adalah merekam aktifitas, yang member
petunjuk adanya PJK. Hal ini dapat disebabkan karena jangtung mempunyai tenaga
serap, sehingga pada keadaan tertentu dalam keadaan istirahat gambaran EKG
tampak normal.
Dari hasil treadmill ini telah dapat
diduga apakah seseorang menderita PJK. Memang tidak 100% karena pemeriksaan
dengan treadmill ini sensitifitasnya hanya sekitar 84% pada pria, sedangkan
untuk wanita hanya 72%. Berarti masih mungkin ramalan ini meleset sekitar 16%,
artinya dari 100 orang pria penderita PJK yang terbukti benar hanya 84 orang.
6)
Kateterisasi
jantung
Pemeriksaan ini sampai sekarang
masih merupakan "Golden Standard" untuk PJK, karna dapat
terlihat jelas tingkat penyempitan dari pembuluh arteri koroner, apakah ringan,
sedang, berat bahkan total. Pemeriksaan ini dilakukan dengan memasukkan kateter
semacam slang ujung lidi. Slang ini dimasukkan langsung ke pembuluh nadi
(arteri). Bisa melalui pangkal paha, lipatan lengan atau melalui pembuluh darah
di lengan bawah. Kateter didorong dengan tuntunan alat rontgen langsung ke
muara pembuluh koroner. Setelah dapat lubangnya, kemudian disuntikkan cairan
kontras sehingga mengisi pembuluh koroner yang dimaksud. Setelah itu dapat
dilihat adanya penyempitan atau mungkin tidak ada penyumbatan.
Penyempitan atau penyumbatan ini
dapat saja mengenai beberapa pembuluh koroner. Atas dasar hasil kateterisasi
jantung ini akan dapat ditentukan penanganan lebih lanjut. Apakah pasien cukup
hanya dengan obat saja, disamping mencegah atau mengendalikan faktor resiko.
Atau mungkin memerlukan intervensi yang dikenal dengan balon. Banyak juga yang
menyebut dengan istilah ditiup atau balonisasi. Saat ini disamping di balon
dapat pula dipasang stent, semacam penyangga seperti cincin atau gorong-gorong
yang berguna untuk mencegah kembalinya penyempitan. Bila tidak mungkin dengan
obat-obatan, dibalon dengan atau tanpa stent.
7)
Bedah/oprasi
pintas koroner
Bedah/oprasi pintas koroner dalam
istilah asingnya disebut sebaga Coronary Artery Bypass Graft (CABG), dilakukan
dengan membuat saluran baru melewati bagian arteri koroner yang mengalami
penyampitan atau penyumbatan. Sering disebut jalan pintas. Hal ini bertujuan
agar kekurangan pasokan darah termasuk oksigen ke bagian ujung (distal) dari
penyempitan dapat diatasi. Bagian yang menyempit tetap seperti semula.
Dan apabila suatu saat kemudian
terjadi penyumbatan total pada bagian yang menyempit, maka pasokan darah untuk
otot jantung tetap terjamin. Saluran baru yang dipasang dapat diambil dari
pembuluh darah balik di tungkai bawah. Biasanya dari vena sphena, dapat juga
dari pembuluh nadi (arteri) ditangan yaitu dari arteri radiasi, arteri
brachialis atau dari pembuluh darah yang memperdarahi susu yang disebut arteria
mammaria. Bias satu atau keduanya tergantung kebutuhan.
CABG dilakukan dengan membuka dada
dengan pemotongan tulang dada untuk kemudian menguak bagian kanan dan kiri dada
sedemikian sehingga jantung dapat terlihat secara nyata. Sudah tentu banyak
jaringan-jaringan dan alat-alat harus dipisahkan dulu sebelum sampai menjamah
jantung. Dokter spesialis bedah jantung akan memastikan kembali hasil
kateterisasi yang menunjukkan penyempitan. Setelah itu barulah memasang
pembuluh darah baru yang diambil dari kaki, tangan atau pembuluh yang
memperdarahi susu tadi melewati tempat penyempitan.
Sebelum menutup kembali rongga dada
lapis demi lapis, sudah barang tentu diadakan pengujian terhadap graft yang
dipasang, apabila ada kebocoran atau perdarahan baik pada pangkal maupun ujung.
Tehnik baru operasi CABG
Awalnya
CABG dilakukan dengan memakai mesin jantung paru (heart lung machine), dengan
tehnik ini jantung dihentikan berdenyut dengan memakai obat yang disebut
cardioplegic. Jantung benar-benar diam. Sementara itu peredaran darah dan
pertukaran ydara diurus oleh mesin jantung paru. Paru akan mengempis menjadi
kira-kira sebesar bola pingpong bila diremas.
Belakangan
ini sejak awal tahun 2000, telah diperkenalkan tehnik oprasi tanpa mesin
jantung paru (off pump CABG). Tehnik ini dilakukan dalam keadaan jantung
berdenyut normal. Paru-paru pun berfungsi seperti biasa. Dokter bedah jantung
memasang graft dalam keadaan jantung berdenyut. Metode ini telah banyak
dilakukan di Pusat Jantung Nasional/National Cardiovascular Center Harapan
Kita. Metode off pump ini banyak memberikan keuntungan. Selainan lama rawat
lebih singkat, biaya operasipun bisa lebih murah. Tetapi tidak semua pasien
yang memerlukan CABG akan dilakukan dengan metode ini. Semua tergantung pada
indikasi masing-masing
8) Teteknologi
CT Scan. Computerized Tomography (CT)
Seperti berkas Elektron Computerized Tomography
(EBCT) atau CT angiogram koroner, dapat membantu dokter memvisualisasikan
arteri. EBCT, juga disebut sebagai ultrafast CT Scan, dapat mendeteksi kalsium
dalam lemak yang sempit arteri koroner. Jika sejumlah besar kalsium ditemukan,
penyakit arteri koroner mungkin terjadi. CT angiogram koroner, di mana menerima
pewarna kontras yang disuntikkan secara intravena selama CT Scan, juga dapat
menghasilkan gambar dari arteri jantung.
9) Magnetic
Resonance Angiogram (MRA)
Prosedur ini
menggunakan teknologi MRI, sering digabungkan dengan menyuntikkan zat warna
kontras, untuk memeriksa area penyempitan atau penyumbatan, meskipun rincian
mungkin tidak sejelas yang disediakan oleh kateterisasi koroner.
2.9 Penatalaksanaan
A.
Pengobatan Tradisional
Berikut resep
tradisional racikan dari Prof. H.M. Hembing Wijayakusuma:
1) 1-3 buah mengkudu/pace/noni yang matang di cuci
dan dipotong-potong, kemudian diblender dengan air secukupnya dan direbus
hingga mendidih. Tambahkan madu secukupnya, lalu diminum.
2) 2-3 buah mengkudu/pace/noni yang matang dicuci
bersih dan dipotong-potong + 10 butir angco, dibuang bijinya. Semua bahan
diblender dengan air secukupnya, tambahkan 10 gram bubuk umbi daun dewa (thien
chi). Aduk rata, lalu diminum.
3) 2 buah mengkudu/pace/noni yang matang, dicuci
dan dipotong-potong + 30 gram daun dewa direbus dengan 600 cc air hingga
tersisa 300 cc. Saring, tambahkan madu secukupnya. Aduk rata lalu diminum.
Pilih salah satu resep dan lakukan secara
teratur. Resep tersebut untuk membantu proses penyembuhan. Tetaplah konsultasi ke dokter.
B.
Pengobatan Medis
Pada prinsipnya
pengobatan (PJK) ditujukan untuk agar terjadi keseimbangan lagi antara kebutuhan oksigen
jantung dan penyediaannya. Aliran darah melalui arteri koronaria harus kembali
ada dan lancar untuk jantung. Pengobatan awal biasanya segera diberikan tablet
Aspirin yang harus dikunyah. Pemberian obat ini akan mengurangi pembentukan
bekuan darah di dalam arteri koroner. Pengobatan penyakit jantung koroner
adalah meningkatkan suplai (pemberian obat-obatan nitrat, antagonis kalsium)
dan mengurangi demand (pemberian beta bloker), dan yang penting mengendalikan
risiko utama seperti kadar gula darah bagi penderita kencing manis,
optimalisasi tekanan darah, kontrol kolesterol dan berhenti merokok.
Jika dengan
pengobatan tidak dapat mengurangi keluhan sakit dada, maka harus dilakukan
tindakan untuk membuka pembuluh koroner yang menyempit secara intervensi
perkutan atau tindakan bedah pintas koroner (CABG). Intervensi perkutan yaitu
tindakan intervensi penggunaan kateter halus yang dimasukkan ke dalam pembuluh
darah untuk dilakukan balonisasi yang dilanjutkan pemasangan ring (stent)
intrakoroner.
Berbagai obat
dapat digunakan untuk mengobati penyakit arteri koroner, termasuk:
1. Obat modifikasi kolesterol. Dengan mengurangi
jumlah kolesterol dalam darah, terutama low-density lipoprotein (LDL) atau
kolesterol "buruk" , obat-obatan ini mengurangi bahan utama yang
menumpuk pada arteri koroner. Meningkatkan high-density lipoprotein (HDL), atau kolesterol "baik", mungkin
membantu juga. Dokter dapat memilih dari
berbagai obat, termasuk statin, niasin, asam empedu fibrates dan sequestrants.
|
Jenis obat
|
Contoh
|
Cara kerja
|
|
Penyerapan asam empedu
|
·
Kolestipol
|
·
Mengikat asam empedu di usus
·
Meningkatkan pembuangan LDL dari aliran darah
|
|
Penghambat sintesa lipoprotein
|
Mengurangi kecepatan pembentukan VLDL (VLDL merupakan prekursos dari LDL)
|
|
|
Penghambat koenzim A reduktase
|
·
Menghambat pembentukan kolesterol
·
Meningkatkan pembuangan LDL dari aliran darah
|
|
|
Derivat asam fibrat
|
·
Klofibrat
|
Belum diketahui, mungkin meningkatkan
pemecahan lemak
|
2. Acetylsalicylic acid. Dokter mungkin menyarankan meminum aspirin harian atau pengencer darah
lainnya. Hal ini dapat mengurangi kecenderungan darah untuk membeku, yang dapat
membantu mencegah penyumbatan arteri koroner. Jika pernah mengalami serangan
jantung, aspirin dapat membantu mencegah serangan di masa depan. Ada beberapa
kasus di mana aspirin tidak sesuai, seperti jika memiliki kelainan pendarahan
dimana sudah menggunakan pengencer darah lain, jadi tanyalah dokter sebelum
memulai minum aspirin.
3. Beta bloker. Obat-obatan ini memperlambat
denyut jantung dan menurunkan tekanan darah, yang menurunkan permintaan oksigen
jantung. Jika pernah mengalami serangan jantung, beta blocker mengurangi risiko
serangan di masa depan. Misal : Atenolol, Metoprolol, Propranolol, Nebivolol, Esmolol, Labetalol, Carvedilol, Bisoprol
4. Nitrogliserin. Nitrogliserin tablet, semprotan dan koyo dapat mengontrol nyeri dada
dengan membuka arteri koroner dan mengurangi permintaan jantung untuk darah.
5. Penghambat angiotensin-converting enzyme (ACE).
Obat-obatan ini menurunkan tekanan darah dan dapat membantu mencegah
perkembangan penyakit arteri koroner. Jika pernah mengalami serangan jantung,
ACE inhibitor mengurangi risiko serangan di masa depan. Misal : Captopril, Enalapril, Ramipril, Lisinopril, Aliskiren,
6. Calcium channel blocker. Obat-obat ini
melemaskan otot-otot yang mengelilingi arteri koroner dan menyebabkan pembuluh
terbuka, meningkatkan aliran darah ke jantung. Mereka juga mengendalikan
tekanan darah tinggi. Misal : Nifedipine, Amlodipine, Clevidipine, Felodipine, Diltiazem, Verapamil.
2.10 Pencegahan
Tips Pencegahan
Penyakit Jantung Koroner Sejak Dini ;
1.
Pola makan sehat
Hindari makanan yang banyak mengandung lemak
atau yang mengandung kolesterol tinggi. Seafood memiliki kandungan kolesterol
tinggi yang dapat membahayakan jantung. Kurangi menyantap makanan yang digoreng
yang banyak mengandung lemak, sebaliknya makanan dapat diolah dengan cara
direbus, dikukus atau dipanggang. Menggoreng dengan menggunakan minyak zaitun
memiliki kandungan lemak yang sedikit sehingga bisa menjadi pilihan bila harus
mengolah makanan dengan cara digoreng.
2.
Hindari juga makanan dengan kandungan gula tinggi
Seperti soft drink, usahakan menggunakan gula
jagung. Jangan pula tertalu banyak mengkonsumsi karbohirat, karena dalam tubuh,
karbohidrat akan dipecah menjadi lemak. Sebaliknya, konsumsi oat atau gandum
yang dapat membantu menjaga jantung tetap sehat.
3.
Menjaga Tubuh ideal dari kegemukan
Karena seseorang yang memiliki lingkar pinggang
lebih dari 80 cm, berisiko lebih besar terkena penyakit ini.
4.
Berhenti merokok
Mengisap rokok sangat tidak baik untuk
kesehatan jantung, maka segera hentikan kebiasaan ini agar
jantung tetap sehat.
5.
Hindari Stres
Stres memang sangat sulit dihindari jika hidup
di kota besar seperti Jakarta yang dikenal karena kemacetan dan kesibukannya.
Saat seseorang mengalami stres, tubuhnya akan mengeluarkan hormon cortisol yang
menyebabkan pembuluh darah menjadi kaku. Hormon norepinephrine akan diproduksi
tubuh saat menderita stres, yang akan mengakibatkan naiknya tekanan darah.
Maka, sangat baik bila Anda menghindari stres baik di kantor atau di rumah.
6.
Hipertensi
Problem hipertensi atau tekanan darah tinggi juga bisa menyebabkan penyakit jantung. Hipertensi dapat melukai dinding arteri dan memungkinkan kolesterol LDL memasuki saluran arteri dan meningkatkan penimbunan plak.
Problem hipertensi atau tekanan darah tinggi juga bisa menyebabkan penyakit jantung. Hipertensi dapat melukai dinding arteri dan memungkinkan kolesterol LDL memasuki saluran arteri dan meningkatkan penimbunan plak.
7.
Obesitas
Kelebihan berat atau obesitas meningkatkan tekanan darah tinggi dan ketidaknormalan lemak. Menghindari atau mengobati obesitas atau kegemukan adalah cara utama untuk menghindari diabetes. Diabetes mempercepat penyakit jantung koroner dan meningkatkan risiko serangan jantung.
Kelebihan berat atau obesitas meningkatkan tekanan darah tinggi dan ketidaknormalan lemak. Menghindari atau mengobati obesitas atau kegemukan adalah cara utama untuk menghindari diabetes. Diabetes mempercepat penyakit jantung koroner dan meningkatkan risiko serangan jantung.
8. Olahraga secara teratur
Anda dapat
melakukan kegiatan olahraga seperti berjalan kaki, jalan cepat, atau jogging.
Kegiatan olahraga yang bukan bersifat kompetisi dan tidak terlalu berlebihan
dapat menguatkan kerja jantung, melancarkan peredaran darah ke seluruh tubuh,
membakar lemak dan menjaga kesimbangan HDL dan LDL.
9.
Konsumsi antioksidan
Polusi udara,
asap kendaraan bermotor atau asap rokok menciptakan timbulnya radikal bebas
dalam tubuh. Radikal bebas dapat menyebabkan bisul atau endapan pada pembuluh
darah yang dapat menyebabkan penyumbatan. Untuk mengeluarkan kandungan radikal
bebas dalam tubuh, perlu adanya antioksidan yang akan menangkap dan
membuangnya. Antioksidan dapat diperoleh dari berbagai macam buah-buahan dan
sayuran. Antioksidan juga berfungsi untuk mencegah lemak jenuh berubah menjadi
kolesterol.
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Penyakit jantung koroner (PJK) adalah
penyakit yng menyerang organ jantung. Gejala dan keluhan dari PJK hampir sama
dengan gejala yang dimiliki oleh penyakit jantung secara umum. Penyakit jantung
koroner juga salah satu penyakit yang tidak menular. Kejadian PJK terjadi
karena adanya faktor resiko yang antara lain adalah tekanan darah tinggi
(hipertensi), tingginya kolesterol, gaya hidup yang kurang aktivitas fisik
(olahraga), diabetes, riwayat PJK pada keluarga, merokok, konsumsi alkohol dan
faktor sosial ekonomi lainnya. Penyakit jantung koroner ini dapat dicegah
dengan melakukan pola hidup sehat dan menghindari fakto-faktor resiko.seperti
pola makan yang sehat, menurunkan kolesterol, melakukan aktivitas fisik dan
olehraga secara teratur, menghindari stress kerja.
Penyakit Jantung
Koroner (PJK) disebut juga Arteri Koroner. Arteri koroner adalah pembuluh darah
di jantung yang berfungsi menyuplai makanan bagi sel-sel jantung. Penyakit jantung koroner terjadi bila pembuluh arteri koroner
tersebut tersumbat atau menyempit karena endapan lemak, yang secara bertahap
menumpuk di dinding arteri. Proses penumpukan itu disebut aterosklerosis, dan bisa terjadi di pembuluh arteri lainnya,
tidak hanya pada arteri koroner
Kecanduan rokok,
hipertensi, kolesterol tinggi juga dapat menjadi penyebab penyakit jantung
koroner. Gejalanya Nyeri di dada, Gejala penyerta seperti keringat dingin dan
timbulnya rasa mual. Pengobatan bisa di lakukan
dengan pengobatan tradisional dengan memanfaatkan mengkudu dan pengobatan medis
Intervensi perkutan yaitu tindakan intervensi penggunaan kateter halus yang
dimasukkan ke dalam pembuluh darah untuk dilakukan balonisasi yang dilanjutkan
pemasangan ring (stent) intrakoroner.
Faktor Risikonya adalah Kadar kolesterol tinggi, Tekanan
darah tinggi atau hipertensi. Trombosis, kegemukan, diabetes melitus, penuaan, keturunan.
3.2 Saran
Penyakit Jantung Koroner dapat menyerang kepada siapa
saja, bukan hanya kepada usia lanjut saja, namun pada usia yang masih sangat
muda sekalipun penyakit jantung dapat menyerang. Jadi, apabila kita tidak ingin
terkena penyakit berbahaya ini maka kita harus mualai dengan berperilaku hidup
sehat, dari mulai pola makan yang sehat dan teratur hingga mulai membiasakan
untuk teratur berolahraga dan tidak merokok tentunya.
DAFTAR PUSTAKA
Soeharto, iman. Serangan Jantung dan Sroke. 2001. Jakarta : Gramedia Pustaka Utama.
terimakasih banyak, sangat membantu sekali..
BalasHapushttp://acemaxsshop.com/obat-herbal-jantung-koroner/
mantap dah artikelnya
BalasHapusacemaxs31.com/obat-herbal-jantung-koroner/